Monday, March 19, 2012

แนวทางการติดตาม ผู้ป่วย adult ALL ในระยะ remission

การติดตามผู้ป่วยหลังหยุดเคมีบำบัด

1. ตรวจร่างกายอย่างละเอียด ให้ความสนใจกับ

- General appearance
- Lymph node
- Liver & spleen
- Eye ground (ดู papilloedema)
- CBC, Platelet count (ทำทุก 1-3 เดือนเป็นเวลา 2 ปี หลังจากนั้นให้ติดตามทุก 3-6 เดือนจนครบ 5 ปี
   หลังจากนั้นติดตามทุก 1 ปี)
2. ไม่จำเป็นต้องเจาะไขกระดูกยกเว้น CBC ผิดปกติ

3. ไม่จำเป็นต้องทำ LP ยกเว้นมีอาการสงสัย CNS relapse
หมายเหตุ
1. การให้เคมีบำบัดในผู้ป่วยที่มี relapse หากผู้ป่วยสูงอายุหรือมีสภาวะที่ไม่เหมาะสม
    ต่อการให้เคมีบำบัด ซ้ำอาจพิจารณาให้เป็น supportive care อย่างเดียวได้

2. ผู้ป่วยที่มี relapse หลังจากอยู่ในภาวะ complete remission มานานกว่า 1 ปีมีโอกาสที่
    จะตอบสนองดีต่อการรักษาใน regimen เดิม แต่เมื่อได้ CR ครั้งที่ 2 ควรพิจารณา ทำ allogeneic SCT
   ในรายที่มีผู้ให้ไขกระดูกที่เหมาะสมและสามารถทำได้ ในรายที่ไม่สามารถให้ได้ควรให้ consolidation
    therapy ด้วย intensive high dose chemotherapy

แนวทางการรักษาผู้ป่วย adult ALL ช่วง post remission therapy

1. Risk group แบ่งตามเกณฑ์
2. conventional dose chemotherapy เช่น GMALL 84/02 , CALGB 8811 regimen
Intensive chemotherapy เช่น MDACC-Hyper-CVAD, CODOX-M/IVAC, GIMEMA ALL 0288 regimen (รายละเอียดดูใน regimen chemotherapy)
3. Maintenance therapy dose
  •    6-MP 60 mg/m2 daily
  •    MTX 20 mg/m2 weekly
  •    Vincristine 2 mg IV
  •    Prednisolone 40 mg/m2 oral x 7 days
  •    MTX intra-thecal 15 mg. every 3 months
4. KPS ไม่ดี หมายถึงผู้ป่วยที่ Karnofsky score น้อยกว่า 80 หรือ ECOG grade มากกว่า 2
Maintenance phase
 
 

ขณะนี้ยังไม่มี randomized studies ใน precursor-B-ALL ที่แสดงประโยชน์ของ
การให้ maintenance therapy แต่มีการศึกษาที่พบว่าถ้าไม่ให้ maintenance หลังจากได้ consolidation
จะได้ผลไม่ดีเท่า historical control ทั้งนี้การให้ยานานกว่า 3 ปีไม่ได้เพิ่ม survival จากการศึกษาของ CALGB study 8513 ซึ่งให้การรักษานาน 28 เดือน พบว่า ระยะเวลาเฉลี่ยของโรคสงบเท่ากัน 10-12 เดือนซึ่งสั้นกว่า 30 เดือนจากการศึกษา CALGB study 8011 ซึ่งใช้ยานาน 3 ปี

นอกจากนี้ข้อมูลจากการศึกษาผู้ป่วย 336 รายใน ECOG 2483 และ 3486 ซึ่งใช้ consolidation ค่อนข้างมากเป็นระยะ 12 เดือน พบว่าค่าเฉลี่ยของ DFS เพียง 9-11 เดือน ผลที่ไม่ดีคาดว่าเกิดจากการที่ผู้ป่วยไม่ได้รับ maintenance therapy เป็น ระยะยาว
ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่แสดงให้ทราบถึงระยะเวลารวมทั้งรูปแบบของยาที่เหมาะสมที่จะใช้เป็นmaintenance therapy ในผู้ใหญ่ เนื่องจากยังไม่ทราบแน่ชัดถึงกลไกการขจัดเซลล์มะเร็งในระยะนี้ เชื่อว่าการให้ยานานโดยเฉพาะอย่างยิ่ง anti-metabolites จะช่วยกำจัดเซลล์ที่ดื้อยาที่อาจแบ่งตัวนานๆครั้ง
การให้ยานานอาจช่วยระบบ immune response กดการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็งจนกว่าจะเกิด apoptosis
หรือ senescence ตามมา ส่วนใหญ่แนะนำให้ใช้ 6-MP ทุกวันร่วมกับ MTX ทุกสัปดาห์เป็น maintenance therapy ร่วมกับการให้ pulse vincristine กับ prednisolone ทุกเดือน แนะนำให้ให้ยาเป็นเวลา 2 ปี (category recommendation 2A ) ยกเว้นใน mature B-cell ALL ที่ได้รับ short term intensive chemotherapy ไม่แนะนำให้ maintenance therapy เนื่องจากไม่ได้ประโยชน์เพิ่มเติม
(category recommendation 2A )

แนวทางการรักษาผู้ป่วย adult ALL ในระยะ induction of remission

1. Anthracycline ให้เป็น Daunorubicin หรือ Doxorubicin ก็ได้ สำหรับ Idarubicin และ Mithoxantrone ให้ผลใกล้เคียงกันแต่มีภาวะแทรกซ้อนมากกว่าและราคาแพงกว่าจึงไม่
แนะนำให้ใช้ การให้ยาควรให้เป็น IV push โดยให้เป็นสัปดาห์ละครั้งหรือให้ 3 วันติดต่อกันก็ได้ (Recommended level 2A)

2. Steroid อาจใช้ Prednisolone หรือ Dexamethasone ก็ได้ ทั้งนี้ Dexamethasone อาจจะมีประสิทธิภาพทำลาย lymphoblast ดีกว่าและเข้า CSF ได้ดีกว่า (Recommended level 2B)

3. การทำ LP เพื่อให้เคมีบำบัดเป็น early CNS prophylaxis ระหว่างให้ induction therapy ควรเริ่มเมื่อไม่มี blast cell ในกระแสเลือดแล้ว (Recommended level 2B)

4. Burkitt’s ALL ให้การรักษาด้วย Intensive high dose chemotherapy หลังจากได้ CR แล้วไม่ต้องให้ post remission therapy (Recommended level 2A)


Consolidation/Intensification phase

วัตถุประสงค์ของการให้ยาหลังจากมี remission คือการกำจัด subclinical หรือ minimal residual disease ที่ยังเหลืออยู่ ข้อมูลจากการศึกษาในผู้ป่วยเด็กสนับสนุนการให้ post-induction consolidation-intensification ด้วย multiagent drugs

สำหรับในผู้ใหญ่การศึกษาถึงประโยชน์ของ consolidation/intensification ใน post-remission therapy ที่
เป็น randomized trials มีจำนวนน้อยจึงยังไม่สามารถสรุปได้อย่างชัดเจนว่าควรให้ consolidation หลังจากได้ CR แล้วด้วยชุดเคมีบำบัดชนิดใด ระยะเวลานานเท่าใด ข้อมูลจาก nonrandomized historical control studies หลายอันพบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ไม่ได้ consolidation มีอัตรารอดชีวิตน้อยกว่ากลุ่มที่ได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มที่เป็น high risk ดังนั้นหลังจากได้ CR แล้วจึงนิยมให้ post-remission therapy
ด้วย multi-agent drugs

การศึกษาเกี่ยวกับ consolidation/intensification ใน post-remission therapy ที่เป็น randomized trials 2 ชิ้นที่สำคัญได้แก่ GIMEMA ALL 0288 study และ PETHEMA ALL-89 trial ทั้งสองการศึกษาไม่พบความแตกต่างทั้งระยะเวลารอดชีวิตและ DFS ในผู้ป่วยที่ได้รับหรือไม่ได้รับ late consolidation/intensification therapy

การให้ consolidation แบบ induction chemotherapy ที่ให้ผู้ป่วย AML (7+3) ไม่เพิ่มอัตราของ LFS การศึกษาแบบ randomized trial เปรียบเทียบ intensive consolidation กับ standard therapy โดยหลังจากได้ CR ผู้ป่วย 74 รายได้ consolidation แบบ AML (cytarabine 7 วัน กับ daunorubicin 3 วัน) x 2 ครั้ง ต่อด้วย maintenance therapyได้แก่ 6-mercaptopurine และ methotrexate และผู้ป่วย 77 ราย ซึ่งได้แต่ maintenance therapy พบว่า intensification ไม่ได้เพิ่มระยะเวลาของ remission

การใช้ HIDAC เป็น intensification therapy ไม่พบว่าทำให้ LFS ดีกว่าการให้ consolidation ธรรมดา (อัตราLFS ประมาณ 26-50%) แต่อาจมีประโยชน์ในกลุ่มที่เป็น poor risk ซึ่งขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจน

การศึกษาของECOG 2483 และ 3486 โดยใช้ HIDAC ในขนาด 3 g/m2 ทุก 12 ชั่วโมง 6 วัน ตามด้วย MACHO(cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone, methotrexate, L-asparaginase) x 8 รอบ โดยไม่มีmaintenance therapy พบว่ามีค่าเฉลี่ยของ DFS เท่ากับ 10 เดือนและ DFS ที่ 4 ปีเท่ากับ13% ซึ่งแสดงว่าการให้HIDAC ไม่สามารถเพิ่ม survival ของผู้ป่วยได้ชัดเจน อย่างไรก็ดีการศึกษานี้ไม่ได้ให้ maintenance therapy ร่วมด้วย

การใช้ high dose MTX ในระยะ consolidation/intensification ร่วมกับยาอื่นๆ ให้ LFS 41% (31-56%) การใช้HIDAC ร่วมกับ HDMTX สามารถให้ LFS 32% ทั้งนี้การใช้ยาขนาดสูงดังกล่าวหวังผลในด้าน CNS prophylaxis ด้วย

การศึกษาแบบ randomized trial โดยกลุ่ม European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC) โดยให้ผู้ป่วยที่มี CR แล้วได้รับ long (3 เดือน) หรือ short (1 เดือน) consolidation โดยที่ long consolidationtherapy ให้เหมือน L-10 protocol จาก Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) และกลุ่ม shortconsolidation ได้แค่ L-asparaginase และ cyclophosphamide พบว่าที่ 5-7 ปีทั้งสองกลุ่มมีอัตรา CR เท่ากันคือ 40%

อย่างไรก็ตาม การศึกษา nonrandomized หลายอันสนับสนุนการใช้ intensive multi-agent post remission
therapy ตัวอย่างเช่น CALGB study 8811 ศึกษาในผู้ป่วย 197 รายที่มีอายุเฉลี่ย 32 ปี หลังได้ remission ผู้ป่วยได้รับearly และ late intensification ประกอบด้วยยา 8 ชนิด เป็น dose-intense, multi-course treatment ร่วมกับ cranialirradiation และ intra-thecal methotrexate หลังจากนั้นให้ maintenance นาน 2 ปี พบว่ามีอัตราของ CR 85% และค่าเฉลี่ยของระยะเวลาที่มีชีวิตอยู่ 36 เดือน

การศึกษาแบบ multicenter ในเยอรมันมีการให้ consolidation therapy โดยแยกตามกลุ่มจำเพาะเป็น HDMTXในผู้ป่วย standard risk B-ALL , cyclophosphamide ร่วมกับ ara-C ใน T-cell ALL , และ HDMTX ร่วมกับ HDAC ในhigh risk B-ALL พบว่าการให้ intensive consolidation ไม่ช่วยเพิ่ม LFS ในผู้ป่วย high risk ยกเว้นในรายที่เป็น pro-BALLซึ่งมี long term CR ที่ร้อยละ 40 ในขณะที่ผู้ป่วย high risk กลุ่มอื่นได้เพียงร้อยละ 19

เนื่องจากสูตรยาเคมีบำบัดที่ใช้ใน consolidation มีหลายอันแตกต่างกันไปแล้วแต่สถาบันและประเทศที่ศึกษาและยังไม่พบว่ามี regimen ใดที่มีผลดีกว่าอันอื่นชัดเจน ดังนั้นจึงอาจเลือกใช้ regimen ใดก็ได้ ตัวอย่างได้แก่ การศึกษาในประเทศเยอรมัน GMALL ในผู้ป่วย 562 ราย ได้อัตราของ CR 75% และ LFS 35% ที่ 10 ปี การศึกษาในสหรัฐอเมริกาของ CALGB 8811 ในผู้ป่วย 197 ราย พบมีอัตรา CR 85% LFS 30% ที่ 5 ปี การศึกษาในประเทศอิตาลีของ GIMEMA 0228 (2002) ในผู้ป่วย 778 ราย พบมีอัตรา CR 82%, LFS 34% ที่ 8 ปี เป็นต้น

ข้อแนะนำเกี่ยวกับการให้ consolidation/intensification therapy คือ ในผู้ป่วยที่ Low risk ควรเลือกใช้
consolidation therapy regimen ที่มีขนาดปกติเนื่องจากไม่มีหลักฐานว่าได้ประโยชน์มากกว่าเคมีบำบัดขนาดปกติสำหรับผู้ป่วย high risk ควรให้ consolidation therapy ที่มี HDAC , HDMTX หรือ HD-etoposide เป็นส่วนประกอบ(category recommendation 2A )

การรักษาจำเพาะมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน

การรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันใช้เคมีบำบัดเป็นหลัก
โดยมีเป้าหมายเพื่อทำให้ไขกระดูกกลับมาทำหน้าที่ตามปกติให้ได้เร็วที่สุด
กำจัดเซลล์มะเร็งให้ได้มากที่สุดป้องกันการเพิ่มจำนวนของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว
ที่ดื้อต่อยาเคมีบำบัด ป้องกันการเกิดโรคในตำแหน่งที่ยาเคมีบำบัดเข้าถึงได้ยากเช่น CNS
และกำจัดเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวจำนวนเล็กน้อยที่หลงเหลืออยู่โดยการให้เคมีบำบัด
ต่อเนื่องอีกระยะหนึ่งหลังผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะโรคสงบแล้ว
ดังนั้นชุดยาเคมีบำบัดที่ใช้จึงประกอบด้วยยาหลายชนิดให้ในขนาดและเวลาต่างๆกัน
โดยแบ่งระยะของการรักษาออกเป็น 4 ระยะคือ
�� Remission induction phase
�� Consolidation / Intensification phase
�� Maintenance phase
�� CNS therapy

Remission induction phase 
โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้ยาอย่างน้อย 3 ชนิดร่วมกันได้แก่
vincristine,anthracycline (doxorubicin หรือdaunorubicin),และ steroid (category recommendation 2A)

การให้ vincristine กับ prednisone เพียงสองตัวให้อัตรา CR ประมาณร้อยละ 40-65
โดยผู้ป่วยจะมีโรคกลับมาอีกใน 3-7 เดือน การเพิ่ม anthracycline
ได้แก่ daunorubicin หรือ doxorubicin สามารถเพิ่ม CR เป็นร้อยละ 72-92
และโรคอยู่ในระยะสงบ นานขึ้นเฉลี่ยประมาณ 18 เดือน
สำหรับidarubicin สามารถใช้แทน daunorubicin หรือ doxorubicin ได้
 
แม้ว่าการศึกษาในหลอดทดลองจะพบว่าสามารถกำจัดเซลล์ที่ดื้อยาได้ดีกว่า
แต่เนื่องจากมีราคาสูงกว่าและ myelotoxicity มากกว่ารวมทั้งผลการรักษาไม่ได้ดีกว่ายาเดิมชัดเจน
ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นยามาตรฐานทั่วไป
 
มีรายงานการใช้ยา 4 -6 ชนิดร่วมกันในการรักษา adult ALL ระยะ induction of remission
โดยเพิ่ม L-asparaginase, cyclophosphamide, etoposide, high dose cytarabine (HIDAC)
หรือ high dose methotrexate (HDMTX) พบว่าอัตราของ CR เพิ่มขึ้นเล็กน้อยเป็นมากกว่าร้อยละ 80
เชื่อว่าอาจช่วยให้ผู้ป่วยได้ CR ระยะยาวเพิ่มขึ้น และอย่างน้อยทำให้การรักษาผู้ป่วย
ในกลุ่มที่พยากรณ์โรคไม่ดีได้ผลมากขึ้น โดยสามารถหวังผล CR ได้ร้อยละ 90
ในผู้ป่วยกลุ่ม low risk และ อย่างน้อยร้อยละ 75ในผู้ป่วยกลุ่ม intermediate risk
 
อย่างไรก็ดีการให้ยาขนาดสูงผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาเพิ่มขึ้นด้วย
และยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจน จาก RCT ว่าการให้เคมีบำบัดขนาดสูงดังกล่าว
ให้ผลการรักษาที่ดีกว่าการใช้ vincristine, anthracycline ,steroid + cyclophosphamide หรือ Lasparaginaseหรือไม่
 
Kantarjian และคณะรายงานผลการรักษา adult ALL ด้วย Hyper-CVAD regimen
สลับกับHDMTX และ HIDAC ในผู้ป่วย 204 ราย พบว่าสามารถได้ CR
ในระยะ induction of remission ร้อยละ91 โดยมีอัตราการเสียชีวิตจากการรักษาร้อยละ 6
ผู้ป่วยร้อยละ 38 ปลอดโรคที่เวลา 5 ปีหลังการรักษา
 
จากการศึกษาของ GIMEMA 0288 ประเทศอิตาลีในผู้ป่วย 794 ราย
พบว่าการให้cyclophosphamide ไม่เพิ่มอัตรา CR จากการให้เพียง
vincristine, prednisone, daunorubicin, Lasparaginase (ร้อยละ 83 ต่อร้อยละ 81)
และผู้ป่วยมีแนวโน้มจะเสียชีวิตจากการรักษาในกลุ่มที่ได้รับcyclophosphamide ร่วมด้วยมากกว่า
อัตราการรอดชีวิตที่ 8 ปีของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มใกล้เคียงกันคือประมาณร้อยละ 28
 
จากการศึกษาของ LALA-94 ในผู้ป่วย 922 ราย พบว่าการให้ idarubicin แทน daunorubicin
ในการรักษา adult ALL ระยะ induction of remission โดยการใช้ยา 4 ชนิด (
vincristine, prednisone,anthracycline, L-asparaginase) ไม่ได้เพิ่มอัตรา CR (ร้อยละ 71 ต่อร้อยละ 72)
ผู้ป่วยมีอัตราการเสียชีวิตเนื่องจากการรักษาสูงกว่า (ร้อยละ 5 ต่อร้อยละ 2)
แต่ผู้ป่วยที่ได้รับ idarubicin มีแนวโน้มที่จะปลอดโรคระยะยาวมากกว่า
คือมี median DFS 31.1 เดือน เทียบกับ 18.2 เดือนในกลุ่มที่ได้รับ daunorubicin
 
มีรายงานการใช้ dexamethasone แทนที่ prednisolone ในการ induction of remission
เนื่องจากมีฤทธิ์ต่อเซลล์ lymphoblast ดีกว่าและมีระดับยาในน้ำไขสันหลังสูงกว่า
ถึงแม้ว่าจะไม่มีหลักฐานว่าการให้ L-asparaginase ร่วมกับ vincristine, anthracycline และ
steroid ช่วยเพิ่ม CR หรือ เพิ่มอัตราการรอดชีวิตระยะยาวของผู้ป่วย adult ALL แต่ชุดยาเคมีบำบัดที่นิยม
ใช้สำหรับการรักษาช่วง induction of remission ของโรคนี้ก็มักมียานี้อยู่ด้วย
 
อย่างไรก็ดี ยานี้มีพิษต่อตับค่อนข้างมาก ผู้ป่วยที่ได้รับยานี้มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นสูง ตับอ่อนอักเสบตับอักเสบ หรือมีเลือดออกผิดปกติเพิ่มขึ้นเนื่องจากยานี้รบกวนการสร้างโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือด
 
นอกจากนั้นมีข้อมูลจากการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องถอนยานี้ออกจากชุดยาเคมีบำบัด
ที่ใช้เนื่องจากเกิดภาวะแทรกซ้อน ก็ยังคงได้ CR ในอัตราใกล้เคียงกับผู้ป่วยที่ได้รับยานี้เช่นกัน
ข้อมูลจากการศึกษาแบบ RCT ถึง 3 ชิ้นเกี่ยวกับการใช้ growth factor (G-CSF) ในระหว่าง
induction of remission แสดงให้เห็นว่า การใช้ยานี้มีประโยชน์ในแง่ของการลดระยะเวลาการฟื้นตัว
ของไขกระดูก ลดอัตราการเกิด febrile neutropenia เพิ่มอัตรา CR และลดอัตราตาย โดยมีประโยชน์
ชัดเจนในผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปี หรือได้รับเคมีบำบัดขนาดสูงที่มีการให้ anthracycline ต่อเนื่อง 3 วันใน
แต่ละช่วงของการให้ยา แนะนำให้ใช้ G-CSF ในขนาด 5 μg/kg ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับเคมีบำบัดขนาดสูงหรือเป็นผู้ป่วยสูงอายุ (category recommendation I )
 
ผู้ป่วยที่เป็น Burkitt’s ALL (L3 morphology, surface Ig expression, t(14;18)) แต่เดิมเป็นกลุ่มที่
มีพยากรณ์โรคไม่ค่อยดีการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดชุด 3 หรือ 4 ชนิดแบบมาตรฐานให้ผล CR เพียงร้อยละ
44 และมักเกิด relapse เร็ว เนื่องจากเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดนี้เจริญเติบโตและแบ่งตัวได้เร็วมาก
และมีการลุกลามของโรคเข้าไปในเยื่อหุ้มสมองได้บ่อยดังนั้นเคมีบำบัดที่เหมาะสมในการ induction of
remission ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงควรใช้ยาขนาดสูงหลายตัวร่วมกันเป็น intensive short course สิ้นสุดใน 6
เดือน รวมทั้งให้เคมีบำบัดเพื่อป้องกันระบบประสาทส่วนกลางตั้งแต่แรกจะช่วยให้ผู้ป่วยมีโอกาสได้ CR
เพิ่มขึ้นและเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยด้วย ชุดของยาเคมีบำบัดที่แนะนำให้ใช้ได้แก่ Stanfordregimen, Hyper-CVAD, CALGB 9251, CODOX-M/IVAC, BNHL-86 โดยมีอัตรา CR ตั้งแต่ร้อยละ 75-92 และอัตราปลอดโรคที่ 4 ปีหลังการรักษาร้อยละ 50-70 (category recommendation 2A )
 
ผู้ป่วยที่เป็น adult T-cell leukemia เป็นกลุ่มที่มีพยากรณ์โรคไม่ดี ถึงแม้จะให้การรักษาเต็มที่ด้วย
ยาเคมีบำบัดขนาดสูงหลายชนิดพร้อมกันร่วมกับ G-CSF แล้วก็ยังมีอัตราการตอบสนองค่อนข้างต่ำ ผู้ป่วย
มีอัตรา CR เพียงร้อยละ 35-36 และมีค่ามัธยฐานของ ระยะเวลารอดชีวิตเพียง 8-13 เดือนเท่านั้น
 
ผู้ป่วย adult T-cell leukemia ที่ได้รับ zidovudine ร่วมกับ Interferon alpha มีอัตราการตอบสนองต่อการ
รักษาสูงถึงร้อยละ 80 และประมาณร้อยละ 50 ได้ CR ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มี การติดเชื้อ
HTLV-I ก่อนเป็นอันดับแรก ในกรณีที่ผู้ป่วยมี mediastinal mass ควรได้รับการฉายรังสีที่ mediastinum
ร่วมด้วยเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ (category recommendation 2B )
 
กล่าวโดยสรุปในปัจจุบันยังไม่มี protocol รักษา adult ALL ที่ได้รับการยอมรับว่าดีที่สุดหนึ่งเดียว
สามารถเลือกใช้ได้โดยเคมีบำบัดที่ใช้ในระยะ induction สำหรับผู้ป่วย B cell ALL ยกเว้น Burkitt’s type
ควรประกอบด้วยยาอย่างน้อย 3 ชนิดคือ vincristine, anthracycline และ steroid ยืนพื้น ยาในกลุ่ม
anthracycline อาจเลือก doxorubicin หรือ daunorubicin ก็ได้ ส่วน steroid การเลือกใช้
dexamethasone น่าจะให้ผลดีกว่า prednisolone สำหรับ L-asparaginase และ cyclophosphamide
อาจให้ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้
 
ผู้ป่วยที่เป็น Burkitt’s ALL และ T-cell ALL ควรเลือกใช้ชุดยาเคมีบำบัดที่
ประกอบด้วยยาหลายชนิดและมีขนาดสูง (intensive short course regimen) กรณีที่ผู้ป่วยอายุมากกว่า
60 ปีหรือได้รับชุดเคมีบำบัดที่ประกอบด้วยยาขนาดสูง เช่น HIDAC, HDMTX ควรได้รับ G-CSF ในขนาด 5μg/kg ร่วมด้วย

แนวทางการ monitoring ผู้ป่วยระหว่างการให้เคมีบำบัด

ระหว่างให้ Induction of remission
  • CBC, platelet count (นับแยกเม็ดเลือดขาวทุกวันระหว่างให้เคมีบำบัด หลังจากไขกระดูกเริ่มฟื้นตัวจนเม็ดเลือดขาวมากกว่า 0.5x109/L ควรนับแยกเม็ดเลือดขาววันเว้นวันจนกว่า differential count จะเป็นปกติหรือพบ leukemic cell ในเลือด สำหรับ platelet count ควรนับทุกวันจนกว่าจะไม่จำเป็นต้องให้เกร็ดเลือดอีก)

  • Blood chemistry, electrolytes, BUN, Cr, uric acid, และ PO4 ทุกวันจนกว่าผู้ป่วยจะพ้นความเสี่ยงที่จะเกิดtumorlysis syndrome. (WBC ต่ำกว่า 50 x 109/L, ไม่มีตับ ม้าม ต่อมน้ำเหลืองโต) กรณีที่ผู้ป่วยได้รับnephrotoxic agent หรือมีความเสี่ยงต่อการเกิด renal impairment ควร monitor ให้ถี่ขึ้นตามความจำเป็น

  • เจาะไขกระดูกตรวจเมื่อ CBC ของผู้ป่วยกลับเป็นปกติหลังให้เคมีบำบัดเพื่อ induction of remission ครบแล้วเพื่อดูว่าได้ complete remission หรือไม่ กรณีที่มี cytopenia นานเกิน 14 วันหลังให้เคมีบำบัดครบให้เจาะไขกระดูกเพื่อดูว่ามี blast cells ในไขกระดูกหรือไม่ หากมีแต่ภาวะ hypoplasia ให้รออีก 10-14 วันก่อนเจาะไขกระดูกซ้ำ

ระหว่างให้ Post remission consolidation / Intensification therapy
  • CBC , Platelet count ทุกวันระหว่างให้เคมีบำบัด

  • Blood chemistry, electrolytes, BUN, Cr, uric acid, และPO4. ทุกวันระหว่างให้ยาเคมีบำบัด หลังจากนั้นเจาะสัปดาห์ละ 2 ครั้งจนกว่าไขกระดูกจะฟื้นตัวเป็นปกติ

  • เจาะไขกระดูกเฉพาะเมื่อ CBC พบความผิดปกติก่อนให้ยาเคมีบำบัด หรือหลังให้เคมีบำบัดแล้วไขกระดูกไม่ฟื้นตัวภายใน 5 สัปดาห์

Supportive care ของผู้ป่วย ALL

การให้ supportive care ในผู้ป่วยแต่ละรายอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ผู้รักษา
ที่ให้มานี้เป็นบางประเด็นที่ควรพิจารณา
  • การให้ prophylaxis antibiotics รวมทั้ง antifungal prophylaxis ให้อยู่ในการพิจารณาของแพทย์ผู้รักษา
  • การใช้ G-CSF ควรเลือกใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับ intensive high dose chemotherapy หรือผู้ป่วยอายุเกิน 60 ปีที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด febrile neutropenia ที่รุนแรงสูง (การเจาะไขกระดูกเพื่อดูว่าผู้ป่วยได้ CR หรือไม่ต้องทำหลังจากหยุด G-CSF แล้วไม่น้อยกว่า 7 วัน)
  • การให้ส่วนประกอบของเลือดควรเลือก leukocyte-depleted products ถ้าทำได้ ควรให้ RBC เมื่อ Hb ≤ 8.0 g/dLหรือผู้ป่วยมีอาการจากการซีด ควรให้เกร็ดเลือดเมื่อ platelet ≤ 10x109/L หรือผู้ป่วยมีเลือดออก ในผู้ป่วยที่มีแผนการจะทำ SCT ในอนาคตควร screening CMV เอาไว้ด้วย
  • ป้องกัน tumor lysis syndrome ด้วยการให้ hydration , urine alkalinization และ allopurinol
  • ผู้ป่วยที่ได้รับ high dose cytarabine หรือ HDMTX ต้องได้รับ steroid eye drop หยอดตาทั้งสองข้างวันละครั้งจนกว่าจะครบ 24 ชั่วโมงหลังหยุดยา เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนของยา
การให้ High dose cytarabine
          o ผู้ป่วยที่อายุเกิน 60 ปี หรือมีปัญหา renal impairment อยู่เดิมควรหลีกเลี่ยงการให้ High dose cytarabineเนื่องจากมีโอกาสเกิด cerebellar toxicity สูง
          o ก่อนให้ยานี้ในผู้ป่วยทุกครั้งควรตรวจร่างกายทางระบบประสาทอย่างละเอียด รวมทั้งการตรวจ cerebellar signsด้วย
          o ผู้ป่วยที่เกิดภาวะ tumor lysis syndrome หรือมี Cr. สูงขึ้นควรหยุดให้ high dose cytarabine
          o กรณีที่การตรวจร่างกายทางระบบประสาทก่อนให้ high dose cytarabine พบความผิดปกติ ควรพิจารณาลด dose หรือยุติการให้ High dose cytarabine

การรักษาประคับประคองโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว และ ต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่

1. การรักษาแบบประคับประคอง
ในสถานพยาบาลที่ไม่อาจให้เคมีบำบัดแนะนำให้ส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลขนาดใหญ่ที่มี
ความพร้อมมากกว่าทันทีหลังให้การรักษาประคับประคองให้ผู้ป่วยพ้นภาวะวิกฤตแล้ว กรณีที่ผู้ป่วยมี
อาการหนักมากจนน่าจะเสียชีวิตในเวลาไม่นานนัก เช่น มีเลือดออกในสมองจำนวนมากจนผู้ป่วยไม่
รู้สึกตัว ควรพูดคุยชี้แจงให้ญาติทราบพยากรณ์โรคก่อนตัดสินใจส่งต่อผู้ป่วย

การรักษาประคับประคองที่ควรทำได้แก่

การให้ส่วนประกอบของเลือด• ผู้ป่วยที่มีอาการซีดควรให้ packed red cells เพื่อรักษาระดับ hematocrit ที่ประมาณ 24-25% ใน
ผู้ป่วยที่อายุน้อย หากเป็นผู้ป่วยสูงอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไปหรือมีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่เก่า ควร
รักษาระดับ hematocrit ที่ 28-30% กรณีที่จำนวนเม็ดเลือดขาวสูงเกิน 100 x 109 /L ควรหลีกเลี่ยง
การให้เลือดไปก่อนเนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกในสมองจากภาวะ hyperleukocytosis
อย่างไรก็ดี ผู้ป่วย ALL มีโอกาสเกิดภาวะ hyperleukocytosis น้อยกว่าผู้ป่วย ANLL ที่มีจำนวน
เม็ดเลือดขาวเท่าๆกัน
• ผู้ป่วยที่มีเกร็ดเลือดต่ำกว่า 10x109/L แม้ไม่มีเลือดออกก็ควรให้เกร็ดเลือดเข้มข้นเพื่อป้องกันการ
เกิดเลือดออกผิดปกติ หากมีเลือดออกผิดปกติระหว่างการให้เคมีบำบัดควรรักษาระดับเกร็ดเลือด
ให้เกิน 20x109/L ตลอดเวลา
• ในสถานที่ที่ทำได้ควรเลือกใช้ส่วนประกอบของเลือดที่เป็น leukocyte poor หรือ leukocyte
depleted เพื่อลดปัญหาการเกิด non-hemolytic transfusion reaction , cytomegalovirus
infection และ alloimmunization

การให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่มีไข้ผู้ป่วยที่มีไข้ (อุณหภูมิกาย > 38oC ) ควรได้รับการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด ส่ง
ตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นเพื่อสืบค้นตำแหน่งของการติดเชื้อ รวมทั้งส่งเลือดไปเพาะเชื้อด้วย
หลังจากนั้นควรให้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมกว้างขวางเข้าทางหลอดเลือดดำ (ดูตามแนวทาง
การรักษาผู้ป่วย febrile neutropenia)

การลดจำนวนเม็ดเลือดขาวเบื้องต้นผู้ป่วยที่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงเกินกว่า 100x109/L แต่ยังไม่มีอาการของ leukostasis อาจลด
จำนวนเม็ดเลือดขาวลงได้บ้างด้วยการให้ corticosteroid กรณีที่จำนวนเม็ดเลือดขาวสูงมาก
(leukocrit > 10%) และผู้ป่วยมีอาการของ leukostasis อาจจำเป็นต้องทำ leukapheresis เพื่อลด
จำนวนเม็ดเลือดขาวลง การทำ leukapheresis หนึ่งครั้งจะลดจำนวนเม็ดเลือดขาวลงได้ 25-50%

การป้องกันภาวะ tumor lysis syndromeการป้องกัน tumor lysis syndrome ทำได้โดยให้สารน้ำให้เพียงพอ วันละอย่างน้อย 2-3 ลิตร
ร่วมกับให้ allopurinol 300 mg/d ควรระมัดระวังผลข้างเคียงของยากรณีที่ผู้ป่วยสูงอายุ มีโรคไตหรือ
โรคตับอยู่เดิมควรพิจารณาลดขนาดยาลง

แนวทางการตรวจวินิจฉัยและประเมินผู้ป่วย ALL เบื้องต้น

การวินิจฉัยโรค

รพ.ที่ไม่พร้อมให้ยาเคมีบำบัด
-CBC & Blood smear(ถ้าสงสัย ALL ให้รักษา emergency conditions แล้วส่งต่อ)
 
 
รพ. ที่พร้อมให้ยาเคมีบำบัด
การตรวจที่ควรทำในผู้ป่วยทุกราย
- CBC & Blood smear ดู morphology, differential count
- Bone marrow ส่งตรวจ
  •    ย้อม Wright’s stain ดู morphology
  •    Cytochemistry
  •    Cytogenetics
- flow immunophenotyping
การตรวจที่จำเป็นในผู้ป่วยบางราย
- Molecular marker (BCR-Abl)
 
 
การประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น
จำเป็นในผู้ป่วยทุกราย
• ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด
• ส่งปรึกษาทันตแพทย์ตรวจประเมินสุขภาพปากละฟัน
• การตรวจทางชีวเคมีเลือด : FPG, BUN, Cr, LFT, LDH,Ca++, PO4, electrolyte, uric acid
• Chest X-rays
• HBs Ag, anti HCV, anti HIV,
• Urine, stool examination
• EKG

จำเป็นในผู้ป่วยบางราย
• HLA typing ของผู้ป่วยและญาติเพื่อประโยชน์ในเรื่อง platelet
transfusion และ hematopoietic stem cell
transplantation ในอนาคต
• Lymphocytotoxic (anti HLA) antibody ควรทำในสตรีที่มี
บุตรหลายคนหรือเคยได้เลือดมาก่อนหลาย unit
• Screening for Herpes simplex , CMV
• Echocardiography หรือ MUGA scan for cardiac
ejection fraction ในกรณีมีประวัติโรคหัวใจหรือเคยได้รับ
anthracycline
• LP ในกรณีที่มีอาการผิดปกติ เช่น ตรวจพบ papilloedema
หรือตรวจพบ cranial nerve involvement

การตรวจทางห้องปฏิบัติการมะเร็งเม็ดเลือดขาว

การตรวจทางห้องปฏิบัติการสามารถแบ่งได้เป็นสองกลุ่มใหญ่ๆได้แก่
  1.  การตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและแยกชนิดย่อยของ ALL
  2.  การตรวจเพื่อประเมินภาวะทั่วไปของผู้ป่วยก่อนการรักษา

การตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและแยกชนิดย่อยของ ALL

1. Complete Blood Count และการตรวจสเมียร์เลือดด้วยการย้อมสีไรท์เป็นการตรวจขั้นพื้นฐานที่สามารถทำได้ในโรงพยาบาลทั่วไป
แพทย์ทั่วไปสามารถให้การวินิจฉัยโรค acute leukemia ได้ไม่ยาก
เนื่องจากผู้ป่วยมักซีดและมีเกร็ดเลือดต่ำ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงมาก
และส่วนใหญ่เป็นเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน มีเพียงส่วนน้อยที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำและไม่พบ
blast cells ในสเมียร์เลือด (aleukemic leukemia)

2. การตรวจไขกระดูก (bone marrow examination)แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลในโรงพยาบาลทั่วไปที่ไม่สามารถให้การรักษา
ด้วยเคมีบำบัด ไม่จำเป็นต้องทำการเจาะไขกระดูกผู้ป่วยที่สงสัยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน
เพียงให้การรักษาเบื้องต้นให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะที่ปลอดภัยพอสมควร
แล้วส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่สามารถให้การรักษาจำเพาะแก่ผู้ป่วยได้ก็เพียงพอแล้ว
ในสถานพยาบาลที่สามารถให้การรักษาจำเพาะด้วยเคมีบำบัดแก่ผู้ป่วยได้การเจาะไขกระดูกตรวจควร
ทำการส่งตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและแยกชนิดย่อยของ ALL การตรวจเหล่านี้มีความสำคัญและ
จำเป็นต้องทำเนื่องจากทำให้สามารถบอกพยากรณ์โรคมีผลต่อการเลือกการรักษา
ที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย เมื่อทำการเจาะไขกระดูกควรส่งตรวจดังนี้
• ย้อมสีไรท์เพื่อดู morphology
• ย้อมสี cytochemistry มีประโยชน์ในการแยก ALL จาก ANLL เนื่องจากในเซลล์
lymphoblast มักไม่ติดสี myeloperoxidase (MPO) พบเพียงประมาณ 3-5% เท่านั้นที่
ย้อมติดสี MPO เพียงเล็กน้อย
• ตรวจ immunophenotype การตรวจนี้มีความสำคัญและให้ประโยชน์ในการแยกชนิด
ย่อยของ ALL อย่างชัดเจน ทั้งนี้การตรวจ immunophenotype ทำได้หลายวิธี marker ที่
สำคัญที่ช่วยในการแยก ALL จาก ANLL ได้แก่ terminal deoxynucleotidyl transferase(TdT)
• การตรวจโครโมโซม (cytogenetic evaluation) มีความจำเป็นและสำคัญในการบอก
พยากรณ์โรครวมทั้งใช้เป็นข้อมูลประกอบการพิจารณาการรักษาที่ผู้ป่วยควรได้รับ

3. การตรวจระดับยีน (molecular genetics evaluation)การตรวจระดับยีนนอกจากจะมีประโยชน์ในการช่วยแยกชนิดของ ALL และบอกพยากรณ์โรค
แล้วยังมีประโยชน์ในการติดตามโรคหลังการรักษา สามารถทำได้เฉพาะกรณีที่ผู้ป่วยมีความผิดปกติของ
โครโมโซมที่สามารถทำการตรวจระดับยีนได้ เช่น มี Philadelphia chromosome positive สามารถตรวจ
Bcr/Abl ด้วยเทคนิค PCR เป็นต้น
การตรวจเพื่อประเมินภาวะทั่วไปของผู้ป่วยก่อนการรักษา
ควรส่งตรวจดังต่อไปนี้ในผู้ป่วยทุกรายก่อนเริ่มให้การรักษาด้วยเคมีบำบัด
• CBC & platelet count
• การตรวจทางชีวเคมีเลือด : FPG, BUN, Cr, LFT, LDH, Ca++, PO4, electrolytes, uric acid
• Coagulation studies/D-dimer
• Chest X-rays
• HBs Ag, anti HCV, anti HIV,
• Urine, stool examination
• EKG
• Type and screening for cross-match


นอกเหนือจากนี้แล้วยังอาจส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆเพิ่มเติมอีกได้ในผู้ป่วยที่มีอาการทาง
คลินิกบ่งชี้ หรือมีสภาวะที่จำเป็นต้องได้รับการตรวจประเมินนั้นๆ ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 45 ปีหรือมี
ประวัติโรคหัวใจ หรือตรวจร่างกายพบความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดควรได้รับการตรวจ
echocardiography หรือ MUGA scan เพื่อตรวจการบีบตัวของหัวใจ (cardiac ejection fraction ) ก่อน
เริ่มเคมีบำบัด ผู้ป่วยที่คาดว่ามีโอกาสต้องรับการรักษาต่อโดยการปลูกถ่ายไขกระดูก
ควรทำการตรวจ HLA typing ทั้งของผู้ป่วยและญาติเอาไว้
ในผู้ป่วยสตรีที่ผ่านการตั้งครรภ์มาแล้วหลายครั้งหรือผู้ป่วยที่ผ่านการ
ได้รับเลือดมาก่อนหลาย unit หากสามารถทำได้ควรส่งตรวจหา lymphocytotoxic antibody เอาไว้ด้วย
แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น

พยากรณ์โรคของผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว และ ต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่

ผู้ป่วย ALL ที่ไม่ได้รับการรักษาจะถึงแก่กรรมอย่างรวดเร็วภายในเวลาไม่กี่วันหรือไม่กี่สัปดาห์
เนื่องจากภาวะ bone marrow failure ทำให้ผู้ป่วยติดเชื้อรุนแรงหรือเลือดออกในอวัยวะที่สำคัญ
ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยโปรแกรมการรักษาที่เหมาะสมมีโอกาสเข้าสู่ภาวะโรคสงบ (complete remission)
ประมาณร้อยละ 70-85 ผู้ป่วยร้อยละ 10-20 ถึงแก่กรรมระหว่างได้รับการรักษาเบื้องต้น
แต่กว่าครึ่งของผู้ป่วยที่เข้าสู่ภาวะโรคสงบในระยะแรกจะเกิดโรคกลับเป็นซ้ำในภายหลัง
ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ได้รับการรักษาเต็มที่สามารถหวังผลหายขาดได้ประมาณร้อยละ 20-40
ทั้งนี้ขึ้นกับ อายุของผู้ป่วย จำนวนเม็ดเลือดขาวเมื่อแรกวินิจฉัย immunophenotype
และ ความผิดปกติของโครโมโซมที่ตรวจพบ

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับพยากรณ์โรคของผู้ป่วย ALL ผู้ใหญ่
1.Clinical characteristics อายุมากกว่า 60 ปี จำนวนเม็ดเลือดขาวมากกว่า 30 x 109/ลิตร
2.Immunophenotype Pro B (B-lin, CD 10-) early T* ( T-lin, CD1a-,sCD3-)mature T (T-lin, CD1a-,sCD3+)
3.Cytogenetics / molecular genetics t(9;22) / BCR-ABL or t(4;11)/ALLI-AF4
Treatment response ได้ complete response หลังการรักษานานเกิน 4 สัปดาห์


การประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น

ผู้ป่วยที่สงสัย ALL ควรได้รับการซักถามประวัติ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด
ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินสภาวะทั่วไปของผู้ป่วยทั้งนี้
เพื่อช่วยให้การรักษาผู้ป่วยประสบความสำเร็จมากขึ้นและลดอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อน
ระหว่างการรักษา รายละเอียดของการซักประวัติ
ตรวจร่างกายของผู้ป่วย ALL ปฏิบัติเช่นเดียวกับในผู้ป่วย AML
จึงไม่ขอกล่าวรายละเอียดในที่นี้ จะขอกล่าวถึงเฉพาะการตรวจทางห้องปฏิบัติการเท่านั้น

การแยกชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว และ ต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ ALL

การแยกชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว และ ต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ ALL

การแยกชนิดของ ALL จัดแบ่งได้หลายแบบดังนี้

1. Morphological classification
จัดแบ่ง ตาม FAB classification6 โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่ม
ตามลักษณะของเซลล์จากการย้อมด้วยสีไรท์ ร่วมกับผลการตรวจทาง cytochemistry
แบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม การตรวจดูลักษณะของเซลล์ด้วยกล้องจุลทรรศน์
และตรวจทาง cytochemistry มีประโยชน์ในการวินิจฉัย ALL ในเบื้องต้น
แต่การแยกชนิดว่าเป็น L1 หรือ L2 ไม่ค่อยได้ประโยชน์นัก
เนื่องจากไม่สัมพันธ์กับ immunophenotyping และการพยากรณ์โรคแต่อย่างใด
สำหรับ L3 พบว่ามักเป็นเซลล์ในสาย B-lineage (B-ALL)
ชนิดเดียวกับที่พบใน Burkitt’s lymphoma
ซึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัยใหม่ของ WHO จัดไว้เป็นโรคเดียวกัน

อย่างไรก็ดียังอาจพบผู้ป่วย ANLL บางรายมีลักษณะของเซลล์คล้าย L3 ได้
เนื่องจากความไม่แน่นอนของการแยกกลุ่มเซลล์
ตามรูปร่างลักษณะนี้เองทำให้การวินิจฉัยและจัดแบ่งชนิดย่อยของ ALL
จำเป็นต้องทำการตรวจ immunophenotyping ร่วมด้วยเสมอ

2. Immunophenotyping
ใน WHO classification ให้ความสำคัญในการจัดแบ่ง ALL
ออกตามลักษณะทาง immunophenotype อย่างสูงเนื่องจากสัมพันธ์กับอาการทางคลินิก
และพยากรณ์โรคค่อนข้างมากซึ่งจะส่งผลต่อการตัดสินใจในการรักษา
เมื่อทำการตรวจ immunophenotyping จะแยก ALL ออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่คือB-cell ALL และ T-cell ALL
ประมาณร้อยละ 75 ของผู้ป่วย ALL ที่เป็นผู้ใหญ่อยู่ในกลุ่ม B-cell ALL immunophenotype marker ที่
แยก ALL กับ ANLL คือ TdT

ทั้งนี้ cell ที่อยู่ในสาย lymphoid มักจะตรวจพบ TdT ยกเว้นใน mature B-ALL ซึ่งอาจตรวจไม่พบได้
B-lineage markers ได้แก่ CD 19, CD 20, CD 22, CD 24 และ CD 79a
ส่วน T-cell ALL พบประมาณร้อยละ 25 T-lineage markers ได้แก่ CD2, CD3, CD1a, CD4, CD5, CD7 และ CD 8 การแยกชนิด ALL ตามผลการตรวจ immunophenotype

3. Cytogenetics/Molecular genetics
การตรวจ cytogenetics ควรทำในผู้ป่วย ALL ทุกรายเนื่องจากเป็นข้อมูลสำคัญที่ช่วยพยากรณ์โรค
และมีความสำคัญในการตัดสินการรักษาผู้ป่วย ALL
ผู้ป่วย ALL (L2) ผู้ใหญ่ ที่มี CD 10+ หรือ pre-B ALL ประมาณร้อยละ 25-50
ตรวจพบPhiladelphia chromosome : t(9;22) ได้
ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีพยากรณ์โรคไม่ดี ใน ALL(L3) มักตรวจพบความผิดปกติ
ของ chromosome คู่ที่ 8 ร่วมด้วยเสมอ เช่น t(8;14)
พบประมาณร้อยละ 90, t(8;22) พบประมาณร้อยละ 10 เป็นต้น
ในผู้ป่วย ALL ที่เป็นผู้ใหญ่ตรวจพบ t(4;11) น้อยมากเพียงประมาณร้อยละ 3-4 เท่านั้น
ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของchromosome ชนิดนี้มักมีเม็ดเลือดขาวสูงมาก
และเกิดภาวะ hyperleukocytosis ร่วมด้วย เป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

แนวทางการวินิจฉัยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว และ ต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่

แนวทางการวินิจฉัยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว และ ต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่

การวินิจฉัย ALL อาศัยการตรวจเลือดและการตรวจไขกระดูกเป็นหลัก
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ประวัติการเกิดโรคค่อนข้างเร็ว อาการและอาการแสดงที่ปรากฏ
มักเกี่ยวเนื่องกับภาวะไขกระดูกล้มเหลว และเซลล์มะเร็งที่แทรกเข้าไปในเนื้อเยื่อต่างๆ
รบกวนการทำงานตามปกติของอวัยวะนั้นๆ ร่วมกับความผิดปกติทางเมตาบอลิสม
ที่เกิดจากการมีเซลล์มะเร็งจำนวนมากในร่างกาย

อาการและอาการแสดงที่พบบ่อยได้แก่ ไข้ ซีด เลือดออกผิดปกติ ต่อมน้ำเหลืองโต ตับโต ม้ามโต
น้ำหนักลด11 ผู้ป่วยบางรายอาจมาพบแพทย์ด้วยผื่นที่ผิวหนัง อัณฑะบวมโต
หรือปวดกระดูก ปวดข้อ ก็ได้ นอกจากนั้นยังพบว่าผู้ป่วย ALL บางรายอาจมี
อาการผิดปกติทางระบบประสาทเช่น cranial neuropathies
(มักพบความผิดปกติของ cranial nerve คู่ที่3, 4, 6 หรือ 7 )
อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนพุ่ง ร่วมกับตรวจพบ papilloedema
เนื่องจากมีเซลล์มะเร็งแทรกตัวในเยื่อหุ้มสมองทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นได้

ผู้ป่วย T-lineage ALL มักตรวจพบmediastinal mass จากภาพรังสีทรวงอก
ในรายที่ก้อนขนาดใหญ่มากผู้ป่วยอาจมีอาการหายใจลำบาก
เนื่องจากทางเดินหายใจอุดกั้นจากภาวะ superior vena cava syndrome
ผู้ป่วยบางรายอาจมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด หรือน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจก็ได้แต่พบไม่บ่อยนัก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักตรวจพบเม็ดเลือดขาวสูง
เป็นตัวอ่อนชนิด lymphoblast จำนวนมากในกระแสเลือด
แต่ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งอาจมีเม็ดเลือดขาวต่ำและตรวจไม่พบ lymphoblast ในเลือดได้
แต่ตรวจพบ lymphoblast ในไขกระดูกหรืออวัยวะอื่นจำนวนมากแทน
ในปัจจุบันเกณฑ์การวินิจฉัยของ WHO ถือว่าหากตรวจพบ lymphoblast ในไขกระดูก
ตั้งแต่ 20% ขึ้นไปก็สามารถให้การวินิจฉัย ALL ได้

ข้อมูลทั่วไปของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว และ ต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่

Acute Lymphoblastic Leukemia in Adult (ALL)โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว และ ต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่

       เป็นโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่เกิดจากความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในไขกระดูก ทำให้มีการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนของเซลล์ในสาย lymphoid ขึ้นอย่างมากแต่เซลล์เหล่านั้นไม่สามารถเจริญเป็นตัวแก่ได้ตามปกติ ส่งผลให้มี lymphoblast ในไขกระดูกเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ จนเซลล์เม็ดเลือดปกติในไขกระดูกถูกยับยั้งไม่สามารถเจริญเติบโตและเพิ่มจำนวนได้ตามปกติ

       ทำให้เกิดอาการและอาการแสดงอันเนื่องมาจากไขกระดูกล้มเหลว ผู้ป่วยมีอาการซีด มีเลือดออกผิดปกติเนื่องจากเกร็ดเลือดต่ำ ติดเชื้อง่ายเนื่องจากมีภาวะ neutropenia นอกจากนี้ยังอาจเกิดอาการผิดปกติจากการที่เซลล์มะเร็งแทรกตัวเข้าไปในเนื้อเยื่ออื่นๆ เช่น ต่อมน้ำเหลือง ตับ ม้าม ผิวหนัง หรือเยื่อหุ้มสมอง เป็นต้น

       ALL พบบ่อยในเด็กเล็กอายุระหว่าง 2-10 ขวบ ในผู้ใหญ่พบไม่มาก มีเพียงประมาณร้อยละ 20 ของ
ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันในผู้ใหญ่เท่านั้นที่เป็น ALL

      ALL เป็นโรคที่มีพยาธิกำเนิดในระดับเซลล์หลายรูปแบบทำให้แบ่งเป็นชนิดย่อยได้หลายชนิด แต่
ละชนิดมีการดำเนินโรคและพยากรณ์โรคแตกต่างกัน ส่งผลให้การพิจารณาเลือกการรักษาต้องคำนึงถึง
ชนิดย่อยของโรคด้วย

     การแยกชนิดย่อยของ ALL ทำได้หลายระบบทั้ง
การจัดแบ่งตามลักษณะรูปร่างของเซลล์ตามระบบ
การจัดแบ่งของ French-American British (FAB) classification
จัดแบ่งกลุ่มตามผลการตรวจ immunophenotype
จัดแบ่งกลุ่มตามความผิดปกติของโครโมโซม (cytogenetics) และ ความ
ผิดปกติระดับยีน (molecular genetics)
ในปัจจุบันการรักษา ALL ขึ้นกับการจัดแบ่งกลุ่มตาม
immunophenotype และ cytogenetics อย่างมาก