Monday, March 19, 2012

การรักษาจำเพาะมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน

การรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันใช้เคมีบำบัดเป็นหลัก
โดยมีเป้าหมายเพื่อทำให้ไขกระดูกกลับมาทำหน้าที่ตามปกติให้ได้เร็วที่สุด
กำจัดเซลล์มะเร็งให้ได้มากที่สุดป้องกันการเพิ่มจำนวนของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว
ที่ดื้อต่อยาเคมีบำบัด ป้องกันการเกิดโรคในตำแหน่งที่ยาเคมีบำบัดเข้าถึงได้ยากเช่น CNS
และกำจัดเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวจำนวนเล็กน้อยที่หลงเหลืออยู่โดยการให้เคมีบำบัด
ต่อเนื่องอีกระยะหนึ่งหลังผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะโรคสงบแล้ว
ดังนั้นชุดยาเคมีบำบัดที่ใช้จึงประกอบด้วยยาหลายชนิดให้ในขนาดและเวลาต่างๆกัน
โดยแบ่งระยะของการรักษาออกเป็น 4 ระยะคือ
􀂃 Remission induction phase
􀂃 Consolidation / Intensification phase
􀂃 Maintenance phase
􀂃 CNS therapy

Remission induction phase 
โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้ยาอย่างน้อย 3 ชนิดร่วมกันได้แก่
vincristine,anthracycline (doxorubicin หรือdaunorubicin),และ steroid (category recommendation 2A)

การให้ vincristine กับ prednisone เพียงสองตัวให้อัตรา CR ประมาณร้อยละ 40-65
โดยผู้ป่วยจะมีโรคกลับมาอีกใน 3-7 เดือน การเพิ่ม anthracycline
ได้แก่ daunorubicin หรือ doxorubicin สามารถเพิ่ม CR เป็นร้อยละ 72-92
และโรคอยู่ในระยะสงบ นานขึ้นเฉลี่ยประมาณ 18 เดือน
สำหรับidarubicin สามารถใช้แทน daunorubicin หรือ doxorubicin ได้
 
แม้ว่าการศึกษาในหลอดทดลองจะพบว่าสามารถกำจัดเซลล์ที่ดื้อยาได้ดีกว่า
แต่เนื่องจากมีราคาสูงกว่าและ myelotoxicity มากกว่ารวมทั้งผลการรักษาไม่ได้ดีกว่ายาเดิมชัดเจน
ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นยามาตรฐานทั่วไป
 
มีรายงานการใช้ยา 4 -6 ชนิดร่วมกันในการรักษา adult ALL ระยะ induction of remission
โดยเพิ่ม L-asparaginase, cyclophosphamide, etoposide, high dose cytarabine (HIDAC)
หรือ high dose methotrexate (HDMTX) พบว่าอัตราของ CR เพิ่มขึ้นเล็กน้อยเป็นมากกว่าร้อยละ 80
เชื่อว่าอาจช่วยให้ผู้ป่วยได้ CR ระยะยาวเพิ่มขึ้น และอย่างน้อยทำให้การรักษาผู้ป่วย
ในกลุ่มที่พยากรณ์โรคไม่ดีได้ผลมากขึ้น โดยสามารถหวังผล CR ได้ร้อยละ 90
ในผู้ป่วยกลุ่ม low risk และ อย่างน้อยร้อยละ 75ในผู้ป่วยกลุ่ม intermediate risk
 
อย่างไรก็ดีการให้ยาขนาดสูงผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาเพิ่มขึ้นด้วย
และยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจน จาก RCT ว่าการให้เคมีบำบัดขนาดสูงดังกล่าว
ให้ผลการรักษาที่ดีกว่าการใช้ vincristine, anthracycline ,steroid + cyclophosphamide หรือ Lasparaginaseหรือไม่
 
Kantarjian และคณะรายงานผลการรักษา adult ALL ด้วย Hyper-CVAD regimen
สลับกับHDMTX และ HIDAC ในผู้ป่วย 204 ราย พบว่าสามารถได้ CR
ในระยะ induction of remission ร้อยละ91 โดยมีอัตราการเสียชีวิตจากการรักษาร้อยละ 6
ผู้ป่วยร้อยละ 38 ปลอดโรคที่เวลา 5 ปีหลังการรักษา
 
จากการศึกษาของ GIMEMA 0288 ประเทศอิตาลีในผู้ป่วย 794 ราย
พบว่าการให้cyclophosphamide ไม่เพิ่มอัตรา CR จากการให้เพียง
vincristine, prednisone, daunorubicin, Lasparaginase (ร้อยละ 83 ต่อร้อยละ 81)
และผู้ป่วยมีแนวโน้มจะเสียชีวิตจากการรักษาในกลุ่มที่ได้รับcyclophosphamide ร่วมด้วยมากกว่า
อัตราการรอดชีวิตที่ 8 ปีของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มใกล้เคียงกันคือประมาณร้อยละ 28
 
จากการศึกษาของ LALA-94 ในผู้ป่วย 922 ราย พบว่าการให้ idarubicin แทน daunorubicin
ในการรักษา adult ALL ระยะ induction of remission โดยการใช้ยา 4 ชนิด (
vincristine, prednisone,anthracycline, L-asparaginase) ไม่ได้เพิ่มอัตรา CR (ร้อยละ 71 ต่อร้อยละ 72)
ผู้ป่วยมีอัตราการเสียชีวิตเนื่องจากการรักษาสูงกว่า (ร้อยละ 5 ต่อร้อยละ 2)
แต่ผู้ป่วยที่ได้รับ idarubicin มีแนวโน้มที่จะปลอดโรคระยะยาวมากกว่า
คือมี median DFS 31.1 เดือน เทียบกับ 18.2 เดือนในกลุ่มที่ได้รับ daunorubicin
 
มีรายงานการใช้ dexamethasone แทนที่ prednisolone ในการ induction of remission
เนื่องจากมีฤทธิ์ต่อเซลล์ lymphoblast ดีกว่าและมีระดับยาในน้ำไขสันหลังสูงกว่า
ถึงแม้ว่าจะไม่มีหลักฐานว่าการให้ L-asparaginase ร่วมกับ vincristine, anthracycline และ
steroid ช่วยเพิ่ม CR หรือ เพิ่มอัตราการรอดชีวิตระยะยาวของผู้ป่วย adult ALL แต่ชุดยาเคมีบำบัดที่นิยม
ใช้สำหรับการรักษาช่วง induction of remission ของโรคนี้ก็มักมียานี้อยู่ด้วย
 
อย่างไรก็ดี ยานี้มีพิษต่อตับค่อนข้างมาก ผู้ป่วยที่ได้รับยานี้มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นสูง ตับอ่อนอักเสบตับอักเสบ หรือมีเลือดออกผิดปกติเพิ่มขึ้นเนื่องจากยานี้รบกวนการสร้างโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือด
 
นอกจากนั้นมีข้อมูลจากการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องถอนยานี้ออกจากชุดยาเคมีบำบัด
ที่ใช้เนื่องจากเกิดภาวะแทรกซ้อน ก็ยังคงได้ CR ในอัตราใกล้เคียงกับผู้ป่วยที่ได้รับยานี้เช่นกัน
ข้อมูลจากการศึกษาแบบ RCT ถึง 3 ชิ้นเกี่ยวกับการใช้ growth factor (G-CSF) ในระหว่าง
induction of remission แสดงให้เห็นว่า การใช้ยานี้มีประโยชน์ในแง่ของการลดระยะเวลาการฟื้นตัว
ของไขกระดูก ลดอัตราการเกิด febrile neutropenia เพิ่มอัตรา CR และลดอัตราตาย โดยมีประโยชน์
ชัดเจนในผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปี หรือได้รับเคมีบำบัดขนาดสูงที่มีการให้ anthracycline ต่อเนื่อง 3 วันใน
แต่ละช่วงของการให้ยา แนะนำให้ใช้ G-CSF ในขนาด 5 μg/kg ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับเคมีบำบัดขนาดสูงหรือเป็นผู้ป่วยสูงอายุ (category recommendation I )
 
ผู้ป่วยที่เป็น Burkitt’s ALL (L3 morphology, surface Ig expression, t(14;18)) แต่เดิมเป็นกลุ่มที่
มีพยากรณ์โรคไม่ค่อยดีการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดชุด 3 หรือ 4 ชนิดแบบมาตรฐานให้ผล CR เพียงร้อยละ
44 และมักเกิด relapse เร็ว เนื่องจากเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดนี้เจริญเติบโตและแบ่งตัวได้เร็วมาก
และมีการลุกลามของโรคเข้าไปในเยื่อหุ้มสมองได้บ่อยดังนั้นเคมีบำบัดที่เหมาะสมในการ induction of
remission ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงควรใช้ยาขนาดสูงหลายตัวร่วมกันเป็น intensive short course สิ้นสุดใน 6
เดือน รวมทั้งให้เคมีบำบัดเพื่อป้องกันระบบประสาทส่วนกลางตั้งแต่แรกจะช่วยให้ผู้ป่วยมีโอกาสได้ CR
เพิ่มขึ้นและเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยด้วย ชุดของยาเคมีบำบัดที่แนะนำให้ใช้ได้แก่ Stanfordregimen, Hyper-CVAD, CALGB 9251, CODOX-M/IVAC, BNHL-86 โดยมีอัตรา CR ตั้งแต่ร้อยละ 75-92 และอัตราปลอดโรคที่ 4 ปีหลังการรักษาร้อยละ 50-70 (category recommendation 2A )
 
ผู้ป่วยที่เป็น adult T-cell leukemia เป็นกลุ่มที่มีพยากรณ์โรคไม่ดี ถึงแม้จะให้การรักษาเต็มที่ด้วย
ยาเคมีบำบัดขนาดสูงหลายชนิดพร้อมกันร่วมกับ G-CSF แล้วก็ยังมีอัตราการตอบสนองค่อนข้างต่ำ ผู้ป่วย
มีอัตรา CR เพียงร้อยละ 35-36 และมีค่ามัธยฐานของ ระยะเวลารอดชีวิตเพียง 8-13 เดือนเท่านั้น
 
ผู้ป่วย adult T-cell leukemia ที่ได้รับ zidovudine ร่วมกับ Interferon alpha มีอัตราการตอบสนองต่อการ
รักษาสูงถึงร้อยละ 80 และประมาณร้อยละ 50 ได้ CR ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มี การติดเชื้อ
HTLV-I ก่อนเป็นอันดับแรก ในกรณีที่ผู้ป่วยมี mediastinal mass ควรได้รับการฉายรังสีที่ mediastinum
ร่วมด้วยเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ (category recommendation 2B )
 
กล่าวโดยสรุปในปัจจุบันยังไม่มี protocol รักษา adult ALL ที่ได้รับการยอมรับว่าดีที่สุดหนึ่งเดียว
สามารถเลือกใช้ได้โดยเคมีบำบัดที่ใช้ในระยะ induction สำหรับผู้ป่วย B cell ALL ยกเว้น Burkitt’s type
ควรประกอบด้วยยาอย่างน้อย 3 ชนิดคือ vincristine, anthracycline และ steroid ยืนพื้น ยาในกลุ่ม
anthracycline อาจเลือก doxorubicin หรือ daunorubicin ก็ได้ ส่วน steroid การเลือกใช้
dexamethasone น่าจะให้ผลดีกว่า prednisolone สำหรับ L-asparaginase และ cyclophosphamide
อาจให้ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้
 
ผู้ป่วยที่เป็น Burkitt’s ALL และ T-cell ALL ควรเลือกใช้ชุดยาเคมีบำบัดที่
ประกอบด้วยยาหลายชนิดและมีขนาดสูง (intensive short course regimen) กรณีที่ผู้ป่วยอายุมากกว่า
60 ปีหรือได้รับชุดเคมีบำบัดที่ประกอบด้วยยาขนาดสูง เช่น HIDAC, HDMTX ควรได้รับ G-CSF ในขนาด 5μg/kg ร่วมด้วย

No comments:

Post a Comment