Monday, March 19, 2012

แนวทางการรักษาผู้ป่วย adult ALL ในระยะ induction of remission

1. Anthracycline ให้เป็น Daunorubicin หรือ Doxorubicin ก็ได้ สำหรับ Idarubicin และ Mithoxantrone ให้ผลใกล้เคียงกันแต่มีภาวะแทรกซ้อนมากกว่าและราคาแพงกว่าจึงไม่
แนะนำให้ใช้ การให้ยาควรให้เป็น IV push โดยให้เป็นสัปดาห์ละครั้งหรือให้ 3 วันติดต่อกันก็ได้ (Recommended level 2A)

2. Steroid อาจใช้ Prednisolone หรือ Dexamethasone ก็ได้ ทั้งนี้ Dexamethasone อาจจะมีประสิทธิภาพทำลาย lymphoblast ดีกว่าและเข้า CSF ได้ดีกว่า (Recommended level 2B)

3. การทำ LP เพื่อให้เคมีบำบัดเป็น early CNS prophylaxis ระหว่างให้ induction therapy ควรเริ่มเมื่อไม่มี blast cell ในกระแสเลือดแล้ว (Recommended level 2B)

4. Burkitt’s ALL ให้การรักษาด้วย Intensive high dose chemotherapy หลังจากได้ CR แล้วไม่ต้องให้ post remission therapy (Recommended level 2A)


Consolidation/Intensification phase

วัตถุประสงค์ของการให้ยาหลังจากมี remission คือการกำจัด subclinical หรือ minimal residual disease ที่ยังเหลืออยู่ ข้อมูลจากการศึกษาในผู้ป่วยเด็กสนับสนุนการให้ post-induction consolidation-intensification ด้วย multiagent drugs

สำหรับในผู้ใหญ่การศึกษาถึงประโยชน์ของ consolidation/intensification ใน post-remission therapy ที่
เป็น randomized trials มีจำนวนน้อยจึงยังไม่สามารถสรุปได้อย่างชัดเจนว่าควรให้ consolidation หลังจากได้ CR แล้วด้วยชุดเคมีบำบัดชนิดใด ระยะเวลานานเท่าใด ข้อมูลจาก nonrandomized historical control studies หลายอันพบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ไม่ได้ consolidation มีอัตรารอดชีวิตน้อยกว่ากลุ่มที่ได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มที่เป็น high risk ดังนั้นหลังจากได้ CR แล้วจึงนิยมให้ post-remission therapy
ด้วย multi-agent drugs

การศึกษาเกี่ยวกับ consolidation/intensification ใน post-remission therapy ที่เป็น randomized trials 2 ชิ้นที่สำคัญได้แก่ GIMEMA ALL 0288 study และ PETHEMA ALL-89 trial ทั้งสองการศึกษาไม่พบความแตกต่างทั้งระยะเวลารอดชีวิตและ DFS ในผู้ป่วยที่ได้รับหรือไม่ได้รับ late consolidation/intensification therapy

การให้ consolidation แบบ induction chemotherapy ที่ให้ผู้ป่วย AML (7+3) ไม่เพิ่มอัตราของ LFS การศึกษาแบบ randomized trial เปรียบเทียบ intensive consolidation กับ standard therapy โดยหลังจากได้ CR ผู้ป่วย 74 รายได้ consolidation แบบ AML (cytarabine 7 วัน กับ daunorubicin 3 วัน) x 2 ครั้ง ต่อด้วย maintenance therapyได้แก่ 6-mercaptopurine และ methotrexate และผู้ป่วย 77 ราย ซึ่งได้แต่ maintenance therapy พบว่า intensification ไม่ได้เพิ่มระยะเวลาของ remission

การใช้ HIDAC เป็น intensification therapy ไม่พบว่าทำให้ LFS ดีกว่าการให้ consolidation ธรรมดา (อัตราLFS ประมาณ 26-50%) แต่อาจมีประโยชน์ในกลุ่มที่เป็น poor risk ซึ่งขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจน

การศึกษาของECOG 2483 และ 3486 โดยใช้ HIDAC ในขนาด 3 g/m2 ทุก 12 ชั่วโมง 6 วัน ตามด้วย MACHO(cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone, methotrexate, L-asparaginase) x 8 รอบ โดยไม่มีmaintenance therapy พบว่ามีค่าเฉลี่ยของ DFS เท่ากับ 10 เดือนและ DFS ที่ 4 ปีเท่ากับ13% ซึ่งแสดงว่าการให้HIDAC ไม่สามารถเพิ่ม survival ของผู้ป่วยได้ชัดเจน อย่างไรก็ดีการศึกษานี้ไม่ได้ให้ maintenance therapy ร่วมด้วย

การใช้ high dose MTX ในระยะ consolidation/intensification ร่วมกับยาอื่นๆ ให้ LFS 41% (31-56%) การใช้HIDAC ร่วมกับ HDMTX สามารถให้ LFS 32% ทั้งนี้การใช้ยาขนาดสูงดังกล่าวหวังผลในด้าน CNS prophylaxis ด้วย

การศึกษาแบบ randomized trial โดยกลุ่ม European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC) โดยให้ผู้ป่วยที่มี CR แล้วได้รับ long (3 เดือน) หรือ short (1 เดือน) consolidation โดยที่ long consolidationtherapy ให้เหมือน L-10 protocol จาก Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) และกลุ่ม shortconsolidation ได้แค่ L-asparaginase และ cyclophosphamide พบว่าที่ 5-7 ปีทั้งสองกลุ่มมีอัตรา CR เท่ากันคือ 40%

อย่างไรก็ตาม การศึกษา nonrandomized หลายอันสนับสนุนการใช้ intensive multi-agent post remission
therapy ตัวอย่างเช่น CALGB study 8811 ศึกษาในผู้ป่วย 197 รายที่มีอายุเฉลี่ย 32 ปี หลังได้ remission ผู้ป่วยได้รับearly และ late intensification ประกอบด้วยยา 8 ชนิด เป็น dose-intense, multi-course treatment ร่วมกับ cranialirradiation และ intra-thecal methotrexate หลังจากนั้นให้ maintenance นาน 2 ปี พบว่ามีอัตราของ CR 85% และค่าเฉลี่ยของระยะเวลาที่มีชีวิตอยู่ 36 เดือน

การศึกษาแบบ multicenter ในเยอรมันมีการให้ consolidation therapy โดยแยกตามกลุ่มจำเพาะเป็น HDMTXในผู้ป่วย standard risk B-ALL , cyclophosphamide ร่วมกับ ara-C ใน T-cell ALL , และ HDMTX ร่วมกับ HDAC ในhigh risk B-ALL พบว่าการให้ intensive consolidation ไม่ช่วยเพิ่ม LFS ในผู้ป่วย high risk ยกเว้นในรายที่เป็น pro-BALLซึ่งมี long term CR ที่ร้อยละ 40 ในขณะที่ผู้ป่วย high risk กลุ่มอื่นได้เพียงร้อยละ 19

เนื่องจากสูตรยาเคมีบำบัดที่ใช้ใน consolidation มีหลายอันแตกต่างกันไปแล้วแต่สถาบันและประเทศที่ศึกษาและยังไม่พบว่ามี regimen ใดที่มีผลดีกว่าอันอื่นชัดเจน ดังนั้นจึงอาจเลือกใช้ regimen ใดก็ได้ ตัวอย่างได้แก่ การศึกษาในประเทศเยอรมัน GMALL ในผู้ป่วย 562 ราย ได้อัตราของ CR 75% และ LFS 35% ที่ 10 ปี การศึกษาในสหรัฐอเมริกาของ CALGB 8811 ในผู้ป่วย 197 ราย พบมีอัตรา CR 85% LFS 30% ที่ 5 ปี การศึกษาในประเทศอิตาลีของ GIMEMA 0228 (2002) ในผู้ป่วย 778 ราย พบมีอัตรา CR 82%, LFS 34% ที่ 8 ปี เป็นต้น

ข้อแนะนำเกี่ยวกับการให้ consolidation/intensification therapy คือ ในผู้ป่วยที่ Low risk ควรเลือกใช้
consolidation therapy regimen ที่มีขนาดปกติเนื่องจากไม่มีหลักฐานว่าได้ประโยชน์มากกว่าเคมีบำบัดขนาดปกติสำหรับผู้ป่วย high risk ควรให้ consolidation therapy ที่มี HDAC , HDMTX หรือ HD-etoposide เป็นส่วนประกอบ(category recommendation 2A )

No comments:

Post a Comment